Persönlichkeitsstörungen nach ICD-11 und der Wechsel zum dimensionalen Modell

Kaum ein Bereich der ICD-11 wurde so grundlegend überarbeitet wie die Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen. Das über Jahrzehnte etablierte kategoriale System mit zehn distinkten Subtypen wurde vollständig durch ein dimensionales Modell ersetzt. Für Fachpersonen bedeutet dies eine substanzielle Umstellung diagnostischer Routinen. Dieser Artikel stellt beide Systeme einander gegenüber und bietet eine praktische Orientierungshilfe für die neue Diagnostik.

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Das kategoriale System der ICD-10 als Ausgangspunkt

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Die ICD-10 verlangte ein zweistufiges Vorgehen. Vor der Zuordnung zu einem spezifischen Subtyp mussten zunächst allgemeine Kriterien (G1 bis G6) erfüllt sein, darunter eine tiefgreifende, situationsübergreifende Verhaltensauffälligkeit mit Beginn in Kindheit oder Adoleszenz sowie ein deutlicher Leidensdruck oder negative Auswirkungen auf das soziale Umfeld.

Erst danach erfolgte die Zuordnung zu einem von zehn Subtypen (WHO, 1992). Ergänzend existierte die Kategorie der sonstigen spezifischen Persönlichkeitsstörungen, unter die etwa exzentrische, haltlose oder narzisstische Ausprägungen fielen.

Klinisch problematisch war dabei vor allem die hohe Rate an Mehrfachdiagnosen, da viele Patient:innen die Kriterien mehrerer Subtypen gleichzeitig erfüllten. Tyrer et al. (2019) verweisen zudem auf die unzureichende empirische Trennschärfe der Kategorien sowie die geringe Validität insbesondere seltenerer Subtypen wie der schizoiden oder histrionischen Persönlichkeitsstörung.

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Der Paradigmenwechsel: Vom Subtyp zum dimensionalen Profil

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Die ICD-11 verzichtet vollständig auf die oben genannten Subtypen. An deren Stelle tritt ein Modell, das auf zwei Achsen basiert: dem Schweregrad der Persönlichkeitsstörung und einem Profil aus fünf Trait-Domänen. Diese Umstellung folgt der wachsenden empirischen Evidenz, dass Persönlichkeitspathologie besser als Kontinuum, statt als klar abgrenzbare Kategorie verstanden werden kann (Bach & First, 2018).

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Praktisches Vorgehen bei der Diagnostik nach ICD-11

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1) Allgemeine diagnostische Anforderungen prüfen

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Zunächst ist zu klären, ob eine tiefgreifende Störung in der Funktionsweise von Aspekten des Selbst sowie in interpersonellen Funktionen vorliegt. Relevant sind dabei insbesondere:

• Identität, Selbstwert und Selbstwahrnehmung

• Fähigkeit zur Selbststeuerung und Impulsregulation

• Empathiefähigkeit gegenüber anderen Personen

• Fähigkeit, wechselseitige und stabile Beziehungen zu führen

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Diese Beeinträchtigung muss über einen längeren Zeitraum bestehen, situationsübergreifend auftreten und zu deutlichem Leidensdruck oder Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen führen (WHO, 2024).

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2) Schweregrad bestimmen

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Ist die grundlegende Voraussetzung erfüllt, folgt die Einstufung des Schweregrads in leicht, mittelgradig oder schwer nach der WHO-Leitlinie Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements (CDDR; 2024). Diese Einstufung basiert auf folgenden Kriterien:

• Ausmaß der Beeinträchtigung von Selbstfunktionen wie Identität, Selbstwert und Selbststeuerung

• Ausmaß der Beeinträchtigung interpersoneller Funktionen wie Empathiefähigkeit und Beziehungsgestaltung

• Anzahl und Schwere der betroffenen Lebensbereiche, etwa Beruf, Partnerschaft und soziales Umfeld

• Vorhandensein von Selbst- oder Fremdgefährdung als Indikator für eine schwere Ausprägung

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Der Schweregrad gilt als zentraler Prädiktor für Funktionsniveau und Behandlungsbedarf und ersetzt damit einen wesentlichen Teil der früheren kategorialen Information.

Ergänzend zu den CDDR hat eine internationale Arbeitsgruppe um Bach und Kollegen ein strukturiertes Interview sowie ein dimensionales Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt, das Personality Inventory for ICD-11 (PiCD), welches sowohl die Trait-Domänen als auch schweregradrelevante Funktionsbereiche systematisch erfasst und mittlerweile in mehreren Sprachversionen validiert vorliegt (Oltmanns & Widiger, 2018). Für Fachpersonen empfiehlt sich zudem der Blick in die von der WHO bereitgestellten ICD-11 Diagnostic Requirement Tables, die online frei zugänglich sind und regelmäßig aktualisiert werden.

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3) Trait-Domänen bestimmen

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Im dritten Schritt wird das individuelle Persönlichkeitsprofil anhand von bis zu fünf Trait-Domänen beschrieben:

• Negative Affektivität: häufige und intensive negative Emotionen, emotionale Labilität, Ängstlichkeit

• Dissozialität: Missachtung der Rechte anderer, Egozentrik, mangelnde Empathie

• Enthemmung: Impulsivität, mangelnde Planung, geringe Frustrationstoleranz

• Anankasmus: Perfektionismus, Rigidität, übermäßige Kontrolle

• Abgrenzung (Detachment): sozialer Rückzug, emotionale Distanziertheit, Vermeidung von Nähe

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Diese Domänen sind nicht als kategoriale Diagnosen zu verstehen, sondern als dimensionale Ausprägungen, die je nach individuellem Profil in unterschiedlicher Intensität und Kombination vorliegen können (Bach et al., 2021). Eine Person kann somit gleichzeitig hohe Ausprägungen in mehreren Domänen aufweisen, was der klinischen Realität von Mischbildern deutlich besser gerecht wird als das frühere Subtypen-System.

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Das Borderline-Pattern als Sonderfall

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Als einzige Ausnahme von der vollständigen Auflösung der Subtypen erlaubt die ICD-11 zusätzlich die Vergabe des Zusatzmerkmals Borderline-Pattern. Dieses kann optional neben der Schweregrad- und Trait-Domänen-Einstufung vergeben werden, wenn spezifische Kriterien erfüllt sind, darunter:

• Instabilität des Selbstbilds und der eigenen Ziele

• ein Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen

• Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen

• wiederkehrende suizidale oder selbstverletzende Verhaltensweisen

• ausgeprägte affektive Instabilität mit raschen Stimmungswechseln

• chronisches Gefühl von Leere sowie intensive, schwer kontrollierbare Wut

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Abgrenzung zur Trait-Domäne negative Affektivität:

Nach WHO (2024) ist die Vergabe des Borderline-Patterns formal unabhängig von der Kodierung der Trait-Domäne negative Affektivität. Beide Spezifikationen können unabhängig voneinander vorliegen. Der zentrale konzeptuelle Unterschied liegt nicht primär in der Geschwindigkeit von Stimmungswechseln, da auch negative Affektivität mit ausgeprägter affektiver Labilität einhergehen kann, sondern im auslösenden Kontext und der engen Kopplung an Identitätsprozesse. Beim Borderline-Pattern sind affektive Schwankungen typischerweise unmittelbar an Verlassenheitsängste, instabile Selbstwahrnehmung und intensive, aber instabile Beziehungsmuster gekoppelt (Bach & First, 2018).

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Orientierungshilfe für die Praxis

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Für Fachpersonen, die von der ICD-10 auf die ICD-11 umstellen, empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

• Prüfung der allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung, unabhängig von früheren Subtyp-Gewohnheiten

• Einstufung des Schweregrads, der für klinische Relevanz und Behandlungsplanung oft aussagekräftiger ist als eine reine Subtyp-Zuordnung

• Erstellung des Trait-Profils, wobei mehrere Domänen gleichzeitig zutreffen können

• Prüfung, ob zusätzlich das Borderline-Pattern anhand der spezifischen Zusatzkriterien vergeben werden kann

Fazit

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Die Veränderung vom kategorialen zum dimensionalen Modell bei Persönlichkeitsstörungen stellt einen fundamentalen Paradigmenwechsel dar, der eine differenziertere und individuellere Beschreibung ermöglicht. Die zehn ehemaligen Subtypen finden sich konzeptuell in den fünf neuen Trait-Domänen wieder, jedoch mit deutlich höherer Flexibilität und ohne die Zwänge einer starren Kategorisierung. Die Beibehaltung des Borderline-Patterns sichert klinische Kontinuität, erfordert jedoch eine präzise Unterscheidung von den Trait-Domänen, insbesondere von negativer Affektivität. Für eine korrekte diagnostische Anwendung ist ein systematisches, mehrstufiges Vorgehen nach den CDDR unerlässlich.

Weitere Fachartikel dieser Reihe, unter anderem zur Diagnostik von Zwangsspektrumsstörungen und zur Klassifikation dissoziativer Störungen, folgen laufend in diesem Blog. Mehr zu den grundsätzlichen Neuerungen der ICD-11 im Überblicksartikel zur ICD-11.

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Quellen

Bach, B., Kerber, A., Aluja, A., Bastiaens, T., Keeley, J. W., Claes, L., Fossati, A., Gutiérrez, F., Oliveira, S. E. S., Pires, R., Riegel, K. D., Rolland, J.-P., Roskam, I., Sellbom, M., Somma, A., Spanemberg, L., Strus, W., Thimm, J. C., Wright, A. G. C., & Zimmermann, J. (2021). International assessment of DSM-5 and ICD-11 personality disorder traits: Toward a common nosology in DSM-5.1. Psychopathology, 53(3–4), 179–188. https://doi.org/10.1159/000507589

Bach, B., & First, M. B. (2018). Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry, 18, 351. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1908-3

Tyrer, P., Mulder, R., Kim, Y. R., & Crawford, M. J. (2019). The development of the ICD-11 classification of personality disorders: An amalgam of science, pragmatism, and politics. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 481–502. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095736

Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2018). A self-report measure for the ICD-11 dimensional trait model proposal: The Personality Inventory for ICD-11. Psychological Assessment, 30(2), 154–169. https://doi.org/10.1037/pas0000459

World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. https://www.who.int/publications/i/item/9241544228

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