Belastungsstörungen nach ICD-11: Neuerungen und Änderungen

Mit der ICD-11 hat die Klassifikation stressassoziierter Störungen eine eigene Kapitelstruktur erhalten. Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung ist erstmals als eigenständige Diagnose verankert, und mit der anhaltenden Trauerstörung kommt eine weitere Kategorie hinzu. Für die klinische Praxis bedeutet dies präzisere Diagnosen, aber auch neue Anforderungen an die differenzialdiagnostische Abwägung. Dieser Artikel gibt einen strukturierten Überblick über alle Diagnosen des Kapitels spezifisch belastungs-assoziierte Störungen als Teil unserer Artikelreihe zur neuen Klassifikation.

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Die Neuordnung des Kapitels: Was sich gegenüber der ICD-10 geändert hat

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In der ICD-10 waren Reaktionen auf schwere Belastungen unter F43 zusammengefasst. Dazu zählten die akute Belastungsreaktion, die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und die Anpassungsstörungen (WHO, 1992). Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrembelastung (F62.0) wurden dagegen in einem anderen Kapitel verortet, was die klinische Realität komplexer Traumafolgen nur unzureichend abbildete.

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Die ICD-11 fasst im Kapitel „Spezifisch belastungs-assoziierte Störungen" folgende Diagnosen zusammen:

·     6B40 Posttraumatische Belastungsstörung

·     6B41 Komplexe posttraumatische Belastungsstörung

·     6B42 Anhaltende Trauerstörung

·     6B43 Anpassungsstörung

·     6B44 Reaktive Bindungsstörung

·     6B45 Störung der sozialen Bindung mit enthemmtem Verhalten

·     6B4Y Sonstige näher bezeichnete spezifisch belastungs-assoziierte Störungen

·     6B4Z Spezifisch belastungs-assoziierte Störungen, nicht näher bezeichnet

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Die akute Belastungsreaktion wurde bewusst nicht mehr als psychische Störung klassifiziert. Sie findet sich nun unter den Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen (QE84), da es sich um eine normale Reaktion auf außergewöhnliche Belastungen handelt, die in der Regel innerhalb weniger Tage abklingt (WHO, 2022).

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6B40 Posttraumatische Belastungsstörung: Fokussierung auf drei Kernsymptome

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Die ICD-11 verfolgt bei der PTBS konsequent einen Ansatz der Verschlankung. Während die ICD-10 ein breiteres Symptomspektrum zuließ,verlangt die ICD-11 das Vorliegen von drei klar definierten Kernsymptomclustern (Maercker et al., 2013):

• Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in der Gegenwart, etwa durch Intrusionen, Flashbacks oder Albträume, die mit starken Emotionen undkörperlichen Reaktionen einhergehen
• Vermeidung von Gedanken, Erinnerungen, Aktivitäten, Situationen oder Personen, die an das Ereignis erinnern
• Anhaltende Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung, erkennbar angesteigerter Schreckhaftigkeit und Hypervigilanz

Die Symptome müssen mindestens mehrere Wochen bestehen und zu bedeutsamen Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen führen. Zusätzliche Symptome wie Schuldgefühle, emotionale Taubheit oder Schlafstörungen sind nicht mehr Bestandteil der Kerndiagnose. Damit zielt die ICD-11 auf höhere diagnostische Spezifität und eine bessere Abgrenzung zu depressiven und ängstlichen Störungen ab.

Ein wichtiger Unterschied zum DSM-5 besteht in der Anzahl der Symptome. Das DSM-5 listet 20 Symptome in vier Clustern, die ICD-11 lediglich sechs. Symptome in drei Clustern. Studien zeigen, dass dadurch teilweise unterschiedliche Personengruppen erfasst werden, was bei der Interpretation epidemiologischer Daten und der Auswahl von Diagnostikinstrumenten berücksichtigt werden sollte (Hansen et al., 2015).

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6B41 Komplexe PTBS: Eine eigenständige Diagnose

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Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS) ist wohl die bedeutendste Neuerung in diesem Bereich. Sie wird typischerweise nach lang andauernden oder wiederholten Traumatisierungen diagnostiziert, bei denen ein Entkommen schwierig oder unmöglich war. Dazu zählen etwa Folter, Sklaverei, anhaltende häusliche Gewalt oder wiederholter sexueller oder körperlicher Missbrauch in der Kindheit (Cloitre et al., 2018).

Diagnostisch müssen für die kPTBS zunächst alle Kriterien der PTBS erfüllt sein. Zusätzlich liegen persistierende Störungen der Selbstorganisation (Disturbances in Self-Organization, DSO) in drei Bereichen vor:

• Probleme der Affektregulation, etwa Affektlabilität, Wutausbrüche, selbstschädigendes Verhalten oder emotionale Taubheit

• Negatives Selbstkonzept mit tiefgreifenden Gefühlen von Wertlosigkeit, Scham und Schuld in Bezug auf das Trauma

• Beziehungsstörungen mit anhaltenden Schwierigkeiten, Nähe zu anderen aufzubauen und aufrechtzuerhalten

Diese Symptome müssen zusätzlich zu den PTBS-Kernsymptomen auftreten und zu einer deutlichen Beeinträchtigung führen. Die Abgrenzung zur Persönlichkeitsstörung mit Borderline-Pattern stellt dabei eine zentrale differenzialdiagnostische Herausforderung dar. Während bei der Persönlichkeitsstörung die Muster überdauernd und nicht zwingend an ein traumatisches Ereignis gebunden sind, steht bei der kPTBS der biografische Bezug zu massiven Traumatisierungen im Vordergrund. Beide Diagnosen können jedoch komorbid auftreten (Cloitre et al., 2013).

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6B42 Anhaltende Trauerstörung: Wann Trauer zur Störung wird

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Mit der anhaltenden Trauerstörung (Prolonged Grief Disorder) hat die ICD-11 erstmals eine eigene Diagnose für pathologische Trauerverläufe geschaffen. Sie ist als anhaltende, tiefgreifende Trauerreaktion nach dem Tod einer nahestehenden Person definiert, die sich in Sehnsucht nach der verstorbenen Person oder gedanklicher Beschäftigung mit ihr äußert, begleitet von intensivem emotionalem Schmerz (Killikelly & Maercker, 2017).

Die Diagnose erfordert, dass die Reaktion über das kulturell und kontextuell erwartbare Maß hinausgeht und mindestens sechs Monate nach dem Verlust fortbesteht. Typische emotionale Begleitsymptome sind Traurigkeit, Schuldgefühle, Wut, Schwierigkeiten bei der Akzeptanz des Verlusts oder das Gefühl, einen Teil des Selbst verloren zu haben.

Für die klinische Einordnung ist es wesentlich, normale Trauerprozesse nicht zu pathologisieren. Die zeitliche Komponente und die ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigung dienen hier als zentrale Abgrenzungskriterien. Gleichzeitig ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik zur Depression erforderlich, da beide Störungsbilder sich überlappen können, sich aber hinsichtlich ihres Fokus unterscheiden. Bei der Trauerstörung steht die Verlusterfahrung im Zentrum, bei der Depression die generalisierte Stimmungsveränderung.

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6B43 Anpassungsstörung: Von der Restkategorie zur positiven Definition

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Die Anpassungsstörung wurde in der ICD-11 grundlegend überarbeitet. Während sie in der ICD-10 über subtypenspezifische Symptome und Ausschlusskriterien definiert wurde, erfolgt die Definition nun anhand von zwei positiven Kernsymptomen (Maercker et al., 2013):

• Präokkupation mit dem Stressor oder dessen Konsequenzen, etwa exzessives Grübeln, wiederkehrende belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen

• Versagen der Anpassung an den Stressor mit deutlicher Beeinträchtigung in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen oder beruflichen Bereichen

Die Symptomatik beginnt typischerweise innerhalb eines Monats nach dem Stressor und klingt in der Regel innerhalb von sechs Monaten ab, sofern der Stressor nicht fortbesteht. Die frühere Unterteilung in Subtypen wie depressive Reaktion oder Angst und depressive Reaktion gemischt entfällt.

Diese Neudefinition adressiert ein langjähriges Problem. Die Anpassungsstörung galt als eine der am häufigsten gestellten, zugleich aber am schlechtesten operationalisierten Diagnosen. Die klarere Konzeption soll die Reliabilität erhöhen und die Forschung zu dieser Störungsgruppe erleichtern.

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6B44 Reaktive Bindungsstörung: Folgen früher Vernachlässigung

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Die reaktive Bindungsstörung (Reactive Attachment Disorder) beschreibt eine Störung des Bindungsverhaltens bei Kindern, die in der Regel auf schwere Vernachlässigung, wiederholten Beziehungsabbruch oder institutionelle Deprivation in den ersten Lebensjahren zurückgeht. Leitsymptom ist ein deutlich abnormes Bindungsverhalten gegenüber Bezugspersonen. Betroffene Kinder suchen bei Belastung kaum Trost, reagieren darauf auch bei Angebot nur eingeschränkt und zeigen häufig eine gedämpfte emotionale Reaktivität (WHO, 2022).

Die Diagnose setzt voraus, dass das Kind ein Entwicklungsalter von mindestens neun Monaten erreicht hat, da erst ab diesem Alter selektive Bindungen entstehen können. Die Störung darf zudem nicht auf eine Autismus-Spektrum-Störung zurückzuführen sein, die differenzialdiagnostisch sorgfältig auszuschließen ist. Die Symptomatik tritt typischerweise vor dem fünften Lebensjahr auf (Zeanah & Gleason, 2015).

Zentral für die Diagnostik ist die Erhebung der Betreuungsgeschichte. Hinweise auf Vernachlässigung, häufige Wechsel der Bezugspersonen oder ein Aufwachsen in Einrichtungen mit geringem Betreuungsschlüssel sollten systematisch exploriert werden. Eine frühe Erkennung ist entscheidend, da stabile und feinfühlige Betreuungsverhältnisse die wichtigste Grundlage für eine günstige Entwicklung darstellen.

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6B45 Störung der sozialen Bindung mit enthemmtem Verhalten

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Die Störung der sozialen Bindung mit enthemmtem Verhalten (in der englischen Fassung Disinhibited Social Engagement Disorder) ist das Gegenstück zur reaktiven Bindungsstörung. Betroffene Kinder zeigen ein auffallend distanzloses Verhalten gegenüber unvertrauten Erwachsenen. Dazu zählen mangelnde Zurückhaltung bei der Kontaktaufnahme, die Bereitschaft, ohne Rückversicherung mit Fremden mitzugehen, und ein ausgeprägt vertrauliches verbales oder körperliches Verhalten (WHO, 2022).

Auch diese Störung steht in engem Zusammenhang mit Erfahrungen schwerer Vernachlässigung und fehlender stabiler Bezugspersonen in der frühen Kindheit. Anders als bei der reaktiven Bindungsstörung kann das Bindungsverhalten gegenüber vertrauten Personen durchaus vorhanden sein, ist jedoch nicht selektiv. Die Diagnose wird frühestens ab einem Entwicklungsalter von neun Monaten gestellt.

Differenzialdiagnostisch ist insbesondere die Abgrenzung zur Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung relevant, da Impulsivität und soziale Grenzüberschreitungen beiden Bildern gemeinsam sein können. Entscheidend ist hier der spezifische Bezug des enthemmten Verhaltens zu sozialen Interaktionen mit Fremden sowie die Vorgeschichte (Zeanah & Gleason, 2015).

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6B4Y und 6B4Z: Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen

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Wie in anderen Kapiteln der ICD-11 stehen auch hier zwei Restkategorien zur Verfügung. Die Kategorie 6B4Y erfasst sonstige näher bezeichnete spezifisch belastungs-assoziierte Störungen. Sie kommt zum Einsatz, wenn klinisch bedeutsame Symptome als Folge einer Belastung vorliegen, die Kriterien der übrigen Diagnosen aber nicht vollständig erfüllt sind und die Behandelnden die spezifische Art der Störung benennen können.

Die Kategorie 6B4Z dient hingegen als Auffangkategorie für Fälle, in denen eine spezifisch belastungs-assoziierte Störung vorliegt, ohne dass eine nähere Bezeichnung möglich ist. Beide Kategorien sollten zurückhaltend und nur nach sorgfältiger Prüfung der übrigen Diagnosen verwendet werden. Sie ersetzen keine differenzierte Diagnostik, sondern dokumentieren transparent, dass das klinische Bild nicht in die definierten Kategorien passt.

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Praktische Implikationen für die Diagnostik

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Für die tägliche klinische Arbeit ergeben sich aus der neuen Klassifikation mehrere Konsequenzen. Die differenzierte Unterscheidung zwischen PTBS und kPTBS verlangt eine sorgfältige Anamnese, die nicht nur das Indexereignis, sondern auch Dauer, Wiederholung und Kontext der Traumatisierung berücksichtigt. Bei Kindern rückt zusätzlich die Erhebung der frühen Betreuungs- und Bindungsgeschichte in den Mittelpunkt.

Für eine strukturierte Erfassung stehen validierte Instrumente zur Verfügung, darunter der International Trauma Questionnaire (ITQ), der explizit auf die ICD-11-Kriterien von PTBS und kPTBS ausgerichtet ist (Cloitre et al., 2018). Für die anhaltende Trauerstörung existiert unter anderem das Prolonged Grief Disorder Inventory (PG-13-R). Beide Instrumente erleichtern eine reliable Diagnosestellung, ersetzen jedoch nicht das klinische Urteil und die ausführliche Exploration.

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Fazit und Ausblick

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Die ICD-11 ordnet die Belastungsstörungen deutlich klarer als ihre Vorgängerin. Die Verschlankung der PTBS-Kriterien, die Einführung der kPTBS und der anhaltenden Trauerstörung, die Neudefinition der Anpassungsstörung sowie die eigenständige Konzeption der beiden kindlichen Bindungsstörungen bilden klinische Realitäten präziser ab und schaffen eine bessere Grundlage für Forschung und Behandlung. Für Fachpersonen lohnt es sich, frühzeitig mit den neuen Kriterien und den zugehörigen Instrumenten vertraut zu werden.

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Weitere Beiträge unserer ICD-11-Reihe finden sich im Klenico Blog. Einen Einstieg in die grundsätzlichen Neuerungen der Klassifikation bietet der Überblicksartikel zur ICD-11.

Quellenverzeichnis

Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4(1), 20706. https://doi.org/10.3402/ejpt.v4i0.20706

Cloitre, M., Shevlin, M., Brewin, C. R., Bisson, J. I., Roberts, N. P., Maercker, A., Karatzias, T., & Hyland, P. (2018). The International Trauma Questionnaire: Development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(6), 536–546. https://doi.org/10.1111/acps.12956

Hansen, M., Hyland, P., Armour, C., Shevlin, M., & Elklit, A. (2015). Less is more? Assessing the validity of the ICD-11 model of PTSD across multiple trauma samples. European Journal of Psychotraumatology, 6(1), 28766. https://doi.org/10.3402/ejpt.v6.28766

Killikelly, C., & Maercker, A. (2017). Prolonged grief disorder for ICD-11: The primacy of clinical utility and international applicability. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup6), 1476441. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1476441

Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., Cloitre, M., van Ommeren, M., Jones, L. M., Humayan, A., Kagee, A., Llosa, A. E., Rousseau, C., Somasundaram, D. J., Souza, R., Suzuki, Y., Weissbecker, I., Wessely, S. C., First, M. B., & Reed, G. M. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry, 12(3), 198–206. https://doi.org/10.1002/wps.20057

World Health Organization. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. https://www.who.int/publications/i/item/9241544228

World Health Organization. (2022). International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11). https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

Zeanah, C. H., & Gleason, M. M. (2015). Annual research review: Attachment disorders in early childhood. Clinical presentation, causes, correlates, and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 207–222. https://doi.org/10.1111/jcpp.12347

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